気管支喘息って聞いたことある人は多いと思います。でもどんな病気と聞かれて説明するのは凄い難しい病気です。実は私も若手の医師や製薬会社の方の勉強会で、導入の時に必ず『そもそも気管支喘息ってどんな病気？』ってところからお話します。

• ヒューヒューゼーゼーと息苦しい病気
• アレルギーで咳が出る病気
• 慢性的に咳や痰がでる病気

色々な回答が出てくると思います。なお気管支喘息のガイドラインでは喘息は下記のように定義されています。

一応わかりやすく書くならば、気管支喘息とは持続的に炎症が起こることで、気道が過敏になって、咳、痰、息苦しさ、さらには喘鳴（ヒューヒューゼーゼー）する病気としますが、ここに書いた炎症とは色々複雑な状態だと思っていただければと思います。

先ほど気管支喘息は定義が難しいことを書きましたが、どんな病気にも診断基準というものがあります。
気管支喘息にも当然あるのですが、

の６つを参考にするように記載されています。さてこの中の何項目が当てはまれば気管支喘息と診断してよいと思いますか？

正解は

上記、赤で示されたものは、診断に重要であり、④がアレルギーの炎症であれば診断価値が高い、さらに⑤は喘息の診断を支持するとあります。つまり何個当てはまれば気管支喘息であるとは言えないのです。

さらにこんな一文もガイドラインで示されています。気管支喘息は多様性があり、臨床経過も大きく患者ごとに異なり、特徴的な兆候を欠くことも少なくないです。つまり、気管支喘息は参考項目６項目が当てはなまらなくても可能性があるということです。

このように気管支喘息は、

• この特徴、この検査でこの結果なら絶対に気管支喘息だ
• この特徴、この検査でこの結果なら絶対に気管支喘息ではない

ということが言えない非常に難しい病気なのです。

上記示した特徴がそろっていれば診断も簡単ですが、特徴がなくても気管支喘息を除外してはいけません。そのため呼吸器専門医による詳細な診察が必要になる病気です。

気管支喘息の問診・聴診に関して

先ほど示したように気管支喘息は、病態も診断も非常に難しい病気です。そのため、とりあえず咳が続いているというだけで気管支喘息と診断されることも少ないです。しかし気管支喘息は、一生付き合っていかなければいけない病気です。気軽に気管支喘息と診断されてしまうと、誤診だった場合意味のない治療を続けることになります。

さらに気管支喘息と診断されて

など実際は誤診だったのに日常生活に影響があった人も多数呼吸器内科医としてみています。そのため当院では、『よくわからない病気だから適当に治療しよう』ということは一切なく、呼吸器内科専門医・アレルギー専門医の下、『難しい病態だからこそ、しっかりと診断していこう』というスタンスで診療しております。

まず大切なのが問診になります。

• 咳が出てきたきっかけ（風邪の後、掃除した後など）は何かあるか？
• 痰や鼻水は出てくるか？
• もともと咳や痰は出やすいか？
• アレルギー：花粉症や食べ物、さらにはロキソニンなどの薬剤でアレルギーはあるのか？
• アレルギー性鼻炎やアトピー性皮膚炎などアレルギー疾患は合併しているか？
• 特定の場所（室内、野外、古い建物）や特定の時間（早朝や夜間など）に咳はあるのか？
• ペットなどは飼っているか？
• 運動やストレスがかかった時、天候が悪い時など特殊な状態で出てくるか？
• 家族に気管支喘息と診断された方はいるのか？

など気管支喘息の可能性を問診で探っていきます。また同時に他の疾患の除外が非常に重要になります。
そのため上記以外の質問でも、

• 熱など出たか？風邪などひいたか→気管支炎・肺炎・感染後咳嗽
• タバコを喫煙、もしくは以前に喫煙していたか？→肺気腫
• アルコールを飲むと発作が起きやすいか？食後は関係あるか？→逆流性食道炎
• ストレスや疲労で発作が起きやすいか？→心因性咳嗽
• 他の疾患で薬剤など何か飲んでないか→薬剤性咳嗽

などなど他の病気の可能性も探っていきます。咳の患者様＝気管支喘息と一辺倒にならないように様々な可能性を考慮しながら問診に当たらせていただきます。
問診の後は聴診にて喘鳴（ヒューヒュー、ゼーゼー）する音があるかどうか確認します。この聴診が非常に重要になります。気管支喘息の手前の咳喘息かどうかは喘鳴があるかどうかで診断します。つまりヒューヒューゼーゼーしていれば、咳喘息の可能性が無くなるのです。一方で大切なことは喘鳴があるからと言って気管支喘息と確定することはできません。喘鳴があるということは、気管支が狭くなっているということしか言えません。気管支が狭くなる病気は気管支喘息以外にも

など多岐にわたります。そのため喘鳴がある場合でも、検査をぜひ当院ではお勧めしております。

気管支喘息の診断の検査について

などが挙げられてます。しかしこれらの疾患を最初の診察で全て鑑別したら、時間もかかるし患者様の金銭面も非常に負担になります。これら羅列された病気全てを最初から鑑別するのではなく、まず最初に除外すべき疾患があります。
具体的には、

などなど、放置しておけない病気がいくつかあります。まだまだ他にもありますが、この多くは胸部レントゲンを撮影することですぐに分かります。そのため咳が続く人は当院ではまず胸部レントゲンを撮影させていただければと思います。逆に気管支喘息と診断された方が、胸部レントゲンを撮影されず問診だけで診断されたとお話された場合、私はそもそも本当に気管支喘息かどうか疑うことが多いです。

また気管支喘息がもともとある方も、風邪、肺炎や気胸がきっかけで症状出ている方もいます。病気が一つとは限らない、問診だけの決め打ちが後々患者様の不利益になることもあるので、どのような方も胸部レントゲン撮影はお願いできればと思います。

胸部レントゲン写真で異常がない方は、いよいよ気管支喘息かどうかの検査になります。当院では気管支喘息を疑う方には呼気ＮＯ検査という検査を実地しております。
この検査は２０１０年頃に登場した新しい検査になります。ＮＯ（一酸化窒素）とはアレルギーの炎症（好酸球炎症）がある方に発生する物質になります。呼気に含まれているＮＯの量を息を吐くだけで測定するのです。ふーーっと一定の流量で息を吐くだけなので痛くも痒くもありません。

呼気ＮＯの値が、

２５以下 （小児２０以下）	アレルギーの炎症が低い
２５以上 （小児２５以上）	アレルギーの炎症の存在が考慮される
５０以上 （小児３５以上）	アレルギーの強い炎症が存在する

となります。そのため成人の方は２５以上であれば最初の診断基準の④のアレルギー炎症のため診断意義が高いという項目に合致するため気管支喘息の診断に非常に近くなります。

どのような方もぜひ呼気ＮＯで本当にアレルギーが敵かどうか調べてみてください。なお、当院では気管支喘息の治療前にこのレントゲンと呼気ＮＯだけ最低でも検査をお願いしております
『昔から喘息があるから検査しなくても分かってる』という方も、実は調べてみたら肺炎があったり、呼気ＮＯの値が非常に高くていつもの治療では治らないなど色々なことが分かってきます。また治療してから呼気ＮＯを測定しても、呼気ＮＯが低い場合

1. もともと数値が低い
2. 治療薬が中途半端に効いて呼気ＮＯが下がった

二つの可能性が考えられます。これに関してはどちらか判断がつかなくなるので、治療を先行してしまうと治らなかった時によくわからなくなってしまうのです。そのため当院では、患者様のことを考えたうえで胸部レントゲン写真および呼気ＮＯ検査を治療を開始する前にお願いできればと思っております。

呼気ＮＯが高い方は、次にぜひアレルギー検査をお願いできればと思っております。アレルギー原因だと分かった次は、何がアレルゲンなのか確認することで、

• 何に気を付ければよいか
• いつまで治療をすればよいか

が確定することができます。

気管支喘息のアレルギー検査は、国の方から可能性が高い物質の検査をまとめた、ＣＡＰ－16鼻炎喘息の項目を調べることが多いです。具体的な内容ですが、

 

となります。
季節的なアレルゲンであれば、その季節まで治療をすればとなりますし、通年性のアレルゲンであれば長期の治療で対応をすることが多いです。なお、ペットを飼っていたりとこちら以外の検査希望の方は事前に相談していただければ柔軟に対応致します。

また、気管支喘息の初期治療が効かない場合は、強いお薬を入れる必要があります。そのため、薬が投与できるかどうか腎機能や肝機能などを一緒に採血することが一般的です。また、胸部レントゲンで異常がなくても気管支炎などの可能性があるため、炎症反応や特殊な感染がないかも調べればと思います。何回も痛い思いをさせるのは申し訳ないので、可能であれば一回で当院はまとめて血液検査できればと思います。ただし、採血施行すると、3割負担の方は５000-6000円程度かかります。初診代＋胸部レントゲン、呼気ＮＯ代も含めると1万を超えることが多いです。そのため採血に関しては患者様と一度ご相談してから行わせていただきます。当院に来たら、必ず採血するわけではないので、ご安心ください。患者様に合わせて柔軟に対応していきます。

喘息の治療に関しては主に2種類あります。

1. 長期管理治療：喘息の炎症を抑え続けて、喘息の悪化を防ぐ治療
2. 発作治療：息苦しい、咳嗽などの喘息発作時に対して、症状を和らげる治療

多くの方は（２）の発作時の治療を求めると思います。苦しくなったら、また受診すればいいやという思いの方もいるのではないでしょうか？
しかし現在の気管支喘息のガイドラインは（１）長期管理治療を非常に重要視されます。
そのためまず長期管理治療に関してみていきましょう

当院の長期管理治療

なぜ喘息では長期管理治療が必要かというと気管支喘息は、発作を起こせば起こすほど、どんどん重症化してくることが言われています。気管支の炎症を繰り返すことで気管支が肥厚し固くなることで徐々に薬が効かなくなるのです。このような状態を『リモデリング』といい、薬を何を投与しても改善せずに最終的には入院加療が必要になります。また気管支喘息は

の3大原因が誘因となって発作が起こると言われます。これらは回避不能で急に起こりえることです。

重要なライフイベントに気管支喘息で障害が出たという人を数多く見てきています。こういったリスクを少しでも回避できるように長期管理がとても重要になります。そうは言っても症状がない方は治ったとどうしても考えてしまいがちです。そのため当院では症状が安定した方はまず呼吸機能検査を提案させていただきます。呼吸機能検査では、肺活量と1秒量という値を測定します。特に、気管支喘息では1秒間に1度に息がどの程度吐けるかという1秒量が非常に重要になります。気管支が炎症で狭くなるとこの値が低下するからです。当院では末梢閉塞や肺年齢まで測定し、症状がなくても今どの程度肺の状態が悪いか数値でもお示ししようと思います。少しでも、気管支喘息の長期治療のモチベーションにつなげていただければと思います。

などにご紹介させていただきます。一方で現在バイオ製剤の一部は自己注射といってご自身で注射するお薬も登場しております。当院では、導入は総合病院にお願いしておりますが、安定した場合は、院外処方で対応することもできます。バイオ製剤処方の施設基準として、アレルギーに従事している者という条件がありますが、院長の私自身アレルギー専門医として多くの患者様を診させていただいているので対応可能です。また当院は週７で診療しており予約外でも処方可能ですので、バイオ製剤含めて患者様にとって長期管理治療を続けやすい環境づくりに努めております。

ここまでは重症例の方のお話です。一方で軽症例から中等度の方の多くは次の疑問に必ず当たります。『いつまで治療を続けなけばいけないのか？』症状が全然でないのに、いつまでも同じ薬が処方され続けているという経験がある方もいるかもしれません。現在気管支喘息の治療ガイドラインでは症状が安定していれば3－6か月おきにステップダウンを考慮することが示されています。当院では漫然と治療を継続せずに症状が安定している方は、薬量を徐々に減らしていくガイドラインに準じた治療を行いたいと思います。ただし症状が出てなくても、実は炎症がくすぶってる人が中にはいるので診断時に検査した呼気ＮＯを定期的に行うことが多いです。治療が完全に辞めれるかどうかは正直患者様によります。しかし中途半端な治療を続けていると、どんどん悪くなるという事実はあるので、ぜひ継続して徐々に薬を減らしていければと思います。

気管支喘息発作の治療

長期管理治療は症状がない方、また軽症な症状が出続けている方の治療です。症状がひどく今すぐ対応しなければならない方にも当院は治療設備を整えております。気管支喘息発作の具立的な治療は下記のようになります。

発作型	小発作	中発作	大発作	呼吸不全
初期治療	β2刺激薬吸入	β2刺激薬(反復可) 酸素投与(Spo2＜95％)	入院 ・β2刺激薬吸入反復 ・酸素投与 ・輸液 ・ステロイド薬静注	入院 ・インプロテレノール 　　持続吸入 ・酸素投与 ・輸液 ・ステロイド薬静注
追加治療	β2刺激薬吸入反復	(基本的に入院) ・ステロイド薬投与(静注・経口) ・輸液 ・アミノフィリン持続点滴(考慮)	・インプロテレノール 　　　持続吸入 ・ステロイド薬静注反復 ・アミノフィリン持続点滴(考慮)	・気管内挿管 ・人工呼吸管理 ・アミノフィリン持続点滴(考慮) ・麻酔薬(考慮)
長期間管理でステップ3以上の治療を受けている患者の発作に対しては、1ランク上の治療を考慮する。

まず気管支喘息発作の方はネブライザーという機械で霧状の薬を吸入します。気管支喘息発作を何回かされた方は経験があるかもしれません。気管支喘息の方は花粉症の時期や台風直後など症状悪化時が被ることが多いです。そのため当院では複数台準備しており、同時に患者様が来院されても対応できるようにしております。

またそれでも改善無い方、もしくは症状が最初からひどい方や呼気ＮＯが非常に高値の方はステロイド＋アミノフィリンの点滴を施行することが多いです。当院は処置室とは別に点滴室を設けており、中等度の治療が必要な方にも対応できるように準備しております。
酸素状態を測定しながら、この点滴と吸入で治療することが気管支喘息ではほとんどです。また気管支喘息発作の一番の原因が感染からです。胸部レントゲン写真だと気管支炎までは分からないため、点滴時に同時に採血施行して炎症反応を即日確認します。炎症反応が高く抗菌薬が必要な方は点滴から投与することも可能です。

当院の特徴

気管支喘息は、慢性疾患として治療を継続していかなければならない病気です。症状がないとついつい油断しやすいのも事実です。そういった意味では気管支喘息の一番の敵は油断かもしれません。当院では週７、日によって夜遅くまで診療することで少しでも多くの患者様に継続しやすい環境を作って良ければと思っております。また定期的に検査も行い、患者様の状態をお話だけではなく多角的に評価していればと思います。
私も気管支喘息の重症の患者様を多く見ていますが、その多くの方は残念ながら適切な治療を行ってこなかった方が多いです。気管支喘息で一人でも苦しまない、そして気管支喘息がない人と同様の日常生活が送れるよう全力でサポートしてまいります。